מאת: שי בורוכוב, מטפל מוסמך ברפואה משלימה | קליניקת מרידיאן, אשדוד

מדרסים לטיפול בדורבן בכף הרגל: סקירה מבוססת מחקר

דורבן כף הרגל (Plantar Fasciitis) הוא מצב נפוץ הגורם לכאבי עקב כתוצאה ממתח וגירוי כרוני של הפסיה הפלנטרית בקשת כף הרגל. הכאב אופייני בעיקר בצעד הראשון לאחר מנוחה, ונובע מנזקי מתיחה חוזרים ברצועה זו. הדרכת כף הרגל ומשקלים כבדים מעלים את הסיכון לדורבן – למשל כף רגל שטוחה (פלטפוס) או קשת גבוהה מדי מגבירים את המתח על הפסיה. נסקור כעת את התפקיד והמגבלות של מדרסים בטיפול בדורבן, תוך הסתמכות על ספרות מקצועית עדכנית וסקירות מחקריות.

האם מדרסים עוזרים לדורבן?

מספר מחקרים קליניים ומטה-אנליזות בחנו את יעילות המדרסים בהקלה על כאב ופעילות בכף הרגל בקרב חולי דורבן. מטה-אנליזה ב-2018 סקרה 19 ניסויים קליניים והגיעה למסקנה שמדרסים עשויים להפחית מעט כאב בטווח הבינוני (השפעה קטנה עם SMD≈–0.27) אך אין ראיות איכותיות משמעותיות להשפעה ארוכת טווח או לשיפור בפונקציה בהליכה. כך למשל במחקר אקראי-מבוקר ב-JAMA דיווחו החוקרים על שיפור קטן בתפקוד ובכאב בהתחלה, אך לא נמצא הבדל בין קבוצת מדרסים לקבוצת ביקורת לאחר שישה חודשים.

מצד שני, מחקר RCT מקיפה של 2018 בדק חולים עם דורבן חד-צדדי: קבוצת מטופלים שהעבירה למדרסים מותאמים אישית יחד עם נעליים חדשות דיווחה על הפחתה משמעותית בכאב הצעד הראשון ואפילו על ירידה בעובי הפסיה לאחר 12 שבועות, בהשוואה לשתי קבוצות ביקורת (נעליים חדשות בלבד או מדרס מזויף). כלומר, במטופלים שנבדקו הנעל הנכונה עצמה טובה, אך הוספת מדרס מותאם הביאה לשיפור נוסף בכאב. עם זאת יש לציין שלעומת מטפלות אחרות (כמו מתיחות גיד אכילס או טיפול בגלי הלם), המדרסים מקנים הקלה מבוססת יותר לטווח הביניים ולא בטווח הארוך.

במבט כולל, סקירות עדכניות מצביעות על תועלת קטנה עד מתונה של מדרסים בהפחתת הכאב בעת ההליכה לאחר מנוחה, בעיקר בטווח של כמה שבועות עד מספר חודשים. מצד שני לא נמצאה עדות חזקת משמעות קלינית ליתרון ארוך-טווח בפונקציה ובכאבים. במילים אחרות – למדרסים סביר שתהיה השפעה מועטה יחסית לטווח הקרוב-בינוני, אך לא מדובר ב” ריפוי פלא” קבוע של הבעיה.

סוגי מדרסים (רגילים, אורתופדיים, מותאמים אישית)

 קיימים שני סוגי מדרסים עיקריים: מדרסים מוכנים מראש (מדרסים רגילים, על המדף) ומדרסים מותאמים אישית.

• מדרסים מוכנים מראש (Over-the-Counter):  ריפודים גמישים/קשים המיוצרים בייצור המוני לפי גדלי נעליים סטנדרטיים. הם זולים ונגישים (ניתנים לקנייה בבית מרקחת או סופרמרקט), אך אין התאמה אנטומית מדויקת לרגל המטופל. לעיתים הם פשוט מצוידים בקשת תמיכה בסיסית או ריפוד גומי/סיליקון לעקב.

• מדרסים אורתופדיים (Prescription Orthoses): זהו מונח מטעה המשמש לפעמים להבדיל בין דרגי קשיחות או איכות. בדרך כלל מתכוונים כאן למדרסים קשיחים למחצה שנרשמים על ידי רופא או פיזיותרפיסט ומיוצרים על ידי מיומנים עם התאמה מסוימת למבנה כף הרגל.

• מדרסים מותאמים אישית (Custom Orthoses): אלו מדרסים המיוצרים לפי תבנית מלאה של כף הרגל (למשל מדידה בתלת-ממד או גבס), תוך התחשבות במבנה וברמת הפרונציה של כל אדם. עלותו גבוהה בהרבה (עשרות עד מאות שקלים), אך התאמתם אופטימלית.

למרות התדמית ש"מדרסים מותאמים אישית הם הסטנדרט הגבוה ביותר", סקירות השוואתיות הראו שהבדל קליני משמעותי בהפחתת כאב לא נמצא בין מדרסים מותאמים אישית לבין מדרסים מוכנים מראש. כלומר, במחקרים נמצא שהמדרסים הזולים והבסיסיים מספקים הקלה דומה לזו של מדרסים יקרים במעקב ארוך (6–12 חודשים).  מדרס מותאם אישית יתאים יותר. באופן כללי אפשר לומר שלמדרסים רגילים יש יתרונות של עלות ונגישות, ואילו מותאמים אישית נותנים התאמה מדויקת במקרים מורכבים.

מדרסים מותאמים אישית לדורבן

מדרסים מותאמים אישית מיוצרים לאחר אבחון מדויק של צורת כף הרגל והדפוס האנטומי שלה בעת עמידה והליכה. תהליך ההכנה כולל מיפוי או גבס של כף הרגל בעמדה ניטרלית, ובניית מדרס קשיח למחצה המותאם לתיקוני פרונציה ולקשת המדיאלית. במחקר RCT נצפו תוצאות חיוביות: קבוצת מטופלים שלבש מדרסים מותאמים אישית עם נעליים חדשות דיווחה על שיפור מובהק בכאב הצעד הראשון ואפילו על צמצום עובי הפסיה הפלנטרית לאחר 12 שבועות. זאת לעומת קבוצות בקרה שלא קיבלו מדרס ממשי. עם זאת, חשוב לזכור שגם במחקר זה לא נבדקו השפעות ארוכות טווח מעבר לשלושה חודשים, ואסור לייחס למדרסים הבטחת ריפוי מלא.

בדרך כלל מדרסים מותאמים מומלצים בחולים שלא הגיבו לטיפולים בסיסיים ראשוניים (מתיחות, שינוי נעליים). מדרסים אלה מיועדים לשלוט על פרונציה יתר ולהפחית עומס בולט על כף הרגל באמצעות תמיכה בקשת המדיאלית. באופן מעשי הם נושאים את חלקו הממושך של השטח בכף הרגל ומפחיתים עומס נקודתי בעקב. לדוגמה, הנחיות עדכניות של איגוד הפיזיותרפיה האמריקאי (APTA) מציינות שמדרסים מותאמים יכולים להפחית כאב ושיפור בפונקציה, אך תמיד כטיפול משלים ולא כבדיקת יחיד. כלומר, כדאי להניח להם רק כחלק מפרוטוקול כולל של טיפולים משולבים.

יתרונות וחסרונות מדרסים

יתרונות: מדרסים מספקים תמיכה בקשת כף הרגל, מרככת את העומס מהעצבב (heel) ומפחיתה את המתח הוורטיקלי המופעל על הפסיה הפלנטרית. בעזרת ריפוד עקב ומעקל מדיאלי הם יוצרים פיזור לחץ רחב יותר בכף הרגל ומקטינים שינוע חדה של הגוף אל העקב בעת הליכה. במקרים רבים החולים מדווחים על הקלה בכאב טרום הפעילות וירידה בכאבי הבוקר בעקבות שימוש במדרסים במחיצת זמן. מדרסים גם נוחים לשימוש יחסית ופעמים רבות מומלץ להתאים אותם החל משלב מוקדם – הם חוסכים הוצאה על טיפולים פולשניים ומסייעים בניסויים התנהגותיים (עידוד הליכה/שינויים בנעל).

חסרונות: עם זאת, יש מגבלות ברורות. קודם כל, תועלתם אינה מיידית או נרחבת לכל מטופל. מחקרים מצאו שההשפעה הקלינית של מדרסים היא קטנה ומסוימת רק בטווח הקצר-בינוני, ולכן חלק מהמטופלים עשויים לא להרגיש שינוי ניכר. יתרה מזאת, מדרסים עלולים לגרום לתחושת אי-נוחות או שינוי דריכה שעליו יש להתרגל (תלונות על הקשחת המדרס או שינוי תחושה בכף הרגל). מדרסים יקרים (בעיקר המותאמים אישית) דורשים פגישות והתאמות מרובות, ולעיתים המטופל משלם הון בלי הבטחת רווח משמעותי יותר ממדרסים זולים. בנוסף, אם הגורם לדורבן איננו קשור ישירות למבנה הרגל (למשל איחור של קרסול או עודף משקל), המדרס לבדו לא יפתור את הבעיה. לדוגמה, אחד המחקרים מצא שבין מספר אמצעי שימור בכאבים (מתיחות, מדרסים רכים/קשיחים), המדרסים הפשוטים והמבוססי ריפוד הציגו שיפור דומה או טוב יותר לעיתים מאשר מדרסים מותאמים – המחקר הגיע למסקנה שמדרסים מוכנים מראש בשילוב מתיחות העניקו הפחתת כאבים טובה יותר מתכנית הכוללת רק מדרסים מותאמים. לבסוף, מדרסים אינם פתרון יחיד: יש להניחם רק לצד טיפולים כמו מתיחות, שינוי נעליים ושאר אמצעים שמרניים.

מה הקשר בין צורת הדריכה לדורבן

צורת הדריכה של הרגל חשובה מאוד בהתפתחות דורבן. פרונציה מוגזמת (פלטפוס) ומבנים הקורצים לקשת גבוהה (pes cavus) שניהם גורמי סיכון ידועים לדורבן. ברגל שטוחה מדי הפסיה הפלנטרית נמתחת יתר על המידה בכל צעד, וברגל קשת גבוהה מדי היא אינה סופגת זעזועים והעומס יורד ישירות על נקודת ההדבקה שלה בעקב. בהליכה רגילה, כאשר יש עודף פרונציה נוצרת נפילה חזקה של קשת הרגל פנימה, מה שממתח את הרצועה במידה גדולה ומחריף את הכאב. בנוסף, הגבלה בגמישות הקרסול (כגון עקב מכווץ) עלולה להגדיל את הפרונציה ולעומס על הפסיה.

מדרסים באים להתמודד עם הביומכניקה הזו על ידי תכנון עריסה אנטומית: הם מגבירים את התמיכה בקשת הפנימית של כף הרגל ומגבילים את הנפילה המופרזת (הפרונציה). כך, החומר הקשיח למחצה עשוי להפחית באופן ישיר את המתיחה על הפסיה בכל צעד. מומחים בתחום מצביעים שעל מנת שהמדרס ייטיב עם הפציינט, עליו לשלוט בתנועת הפרונציה ובמיקום הראש המטטרסלי הראשון בכף הרגל. במילים אחרות, התאמת המדרס למבנה ההליכה הספציפי של האדם (לדוגמה על ידי הוספת טריז לטרלית לתיקון פרונציה) יכולה להפחית את מאמץ המתיחה ברצועה הפלנטרית ולהקל על הכאב. אכן, המחקרים מצביעים על כך שכלל המטופלים בעלי עודף משקל או רגל שטוחה (למשל ספורטאים כבדים או אנשים עם קשת נמוכה) הם מועמדים טבעיים להטבה ממדרס תומך. לעומת זאת, אצל מטופלים עם מבנה רגיל לכאורה, השפעת מדרס צריכה להיבחן בזהירות לצד גורמים אחרים (משקל גוף, גמישות) שעשויים להיות המקור הראשוני לבעיה.

מתי מדרסים עוזרים ומתי פחות?

בדרך כלל מדרסים יועילו כאשר המוצא העיקרי של הדורבן הוא עומס מכני על הפסיה – למשל ברגל עם פרונציה מוגזמת, נקלעת לעומס יתר עקב פעילות יומיומית או ספורטיבית אינטנסיבית, ובמיוחד אצל אנשים בעלי BMI גבוה. מטופלים אלו מרוויחים מהפחתת הלחץ בכף הרגל ותמיכה בקשת בעזרת המדרסים. כמו כן, במחקרים נמצא שמדרסים מסייעים במיוחד בתחילת הטיפול – בשבועות הראשונים הם יכולים להקל על הכאב בצעד הראשון ובפעילות יומיומית כשעומס הרגל עוד בהתהוות.

לעומתם, במקרים בהם הדורבן נגרם כתוצאה מבעיה מערכתית אחרת (כגון עודף משקל קיצוני, הגבלה משמעותית בתנועת הקרסול או בעיות עצביות) בלבד, השפעת המדרסים תהיה מוגבלת. בנוסף, במקרים כרוניים מאוד שיכולים להיות נלווים לשינויים ניווניים מתקדמים ברקמת הפסיה, ייתכן שיהיה צורך בטיפול חזק יותר (לדוגמה הזרקות סטרואידים או ניתוח) בנוסף למדרסים. במילים אחרות – מדרסים אינם קסם לכל מצב דורבן: בשלב הראשון חשוב לבצע אבחון כולל, להקל על כאב בעזרת מתיחות ומתן ייעוץ לגבי הנעלה נכונה, ורק לאחר מכן להוסיף מדרסים כאשר מתברר שהם עשויים לתרום לשיפור העומס הביומכני.

מתי מדרסים לא מספיקים לטיפול בדורבן

לעיתים נדירות בתהליך ההחלמה נדרש יותר מאשר מדרסים בלבד. לפי הנחיות קליניות עדכניות, מומלץ קודם כל להטיל תכנית שמרנית הכוללת מתיחות פסיה ושריר התאומים, ייעוץ על התאמת נעליים (סוליה רכה, עקב גבוה מתון) ושינוי פעילות לפי הצורך. אם הטיפול הבסיסי לא מקל על הכאב, פיזיותרפיסטים ואורתופדים מציעים לעיתים קרובות טיפולים נוספים: טיפולי גלי הלם, אזעקה חשמלית, או הדממה מקומית (הזרקת סטרואידים/PRP) בהתאמה לקליניקה. מחקר חדש מה-APTA מצביע שאצל מטופלים שקיבלו טיפול בגלי הלם קודם, הוספת מדרסים בשלב מאוחר יותר משפרת את הטיפול הכולל. בנוסף, התאמת מדרסים עם ריפוד ירוד לעיתים לא מספיקה – לעתים יש לשקול טיפול ידני וכירופרקטי לצורך תיקון גב נמוך או ירך, כפי שהמחקר מציע. לבסוף, במקרים נדירים של דורבן ממושך (שנה ומעלה) שלא מגיב כלל לטיפולים המשולבים, ייתכן ששקול פתרון ניתוחי (שחרור הפסיה הפלנטרית) כחלק מהאפשרויות.

בקיצור, מדרסים הם רק רכיב אחד בארגז הכלים לטיפול בדורבן. אם הכאבים נמשכים למרות השימוש במדרסים ואמצעים שמרניים אחרים, יש לפנות לחוות-דעת של מומחה (פיזיותרפיסט או אורתופד) להתאמת טיפול מתקדם יותר.

המלצות מומחים על מדרסים לדורבן

המומחים בתחום הפיזיותרפיה והכף רגל מסכימים שעל מנת למקסם את התועלת ממדרסים, צריך לשלבם עם טיפולים אחרים. הנחיות APTA מבהירות כי יש להימנע משימוש במדרסים כטיפול יחיד כאשר הכאב עדיין טרי (הפסקת פעילות), אלא יש להשתמש בהם רק כחלק מפרוטוקול טיפולי משולבorthopt.org. ההמלצה היא לעבוד בשילוב: מתיחות יומיות, שינוי נעליים והדרכה תנועתית, והוספת המדרסים לאחר מכן במידת הצורך.

את המקום המדויק של המדרסים בשיטת “טיפול שלבי” (step care) מתמצת מחקר שהתבסס על ראיונות מומחים: תחילה יש להעניק טיפולים פשוטים (מתיחות, מדרסים רכים, הרמת עקב), ואם המטופל לא משתפר – עוברים לטיפולים מתקדמים (כמו גלי הלם או מדרסים קשיחים מותאמים). יתר על כן, פיזיותרפיסטים מנוסים ממליצים תמיד להעמיד את המטופל על דו שיח עם המטפל בבחירת סוג המדרס: יש להתחיל באבחון מדויק של אורך רגליים, פרונציה, עומס וכיוצא בזה, ולהתאים לו מדרס קשיח למחצה עם מבנה רך תת-עקבי רק במידת הצורך.

בסופו של דבר, המדרסים יכולים להיות טיפול עזר שימושי בהפחתת כאבים בדורבן, אך הם אינם פתרון קסם. המחקרים והנחיות המקצועיות ממליצות להתייחס למדרסים ככלי עזר לשימוש מושכל: לשפר יציבה ובלימת זעזועים, אך תמיד תוך שילוב עם מתיחות וטיפולים שמרניים אחרים.

מקורות: סקירות עדכניות ומחקרים קליניים, מדריכים קליניים של איגודי פיזיותרפיהorthopt.org, וכתבות מקצועיות בתחום האורתופדיה והפיזיותרפיה בישראלimacs.co.ilphysio-pedia.com. הניתוח לעיל נסמך על פרסומים מדעיים ועל המלצות של מטפלים מוסמכים, מתוך מטרה לאפשר הבנה מעמיקה וביסוס החלטות טיפוליות.